Pilservice

De handige service om eenvoudig uw anticonceptiepil te bestellen.

Voornaam*
Achternaam*
Geboortedatum*

DD
MM
JJJJ
E-mailadres*
Telefoonnummer (bij voorkeur mobiel)*
Welke pil wilt u ontvangen?*
- Zelfde pil als vorige keer
- Anders
Naam van de pil*
Hoeveel strips wilt u ontvangen?*
Wat vindt u het handigste?*
Als u de pil komt ophalen in de apotheek, dan ontvangt u een bericht zodra de pil klaarligt (hiervoor moet uw mailadres of mobiele nummer bekend zijn bij de apotheek). Bezorging vindt in principe plaats op dezelfde werkdag. Bij leveringsproblemen, nemen we contact met u op.
- Ophalen in de apotheek
- Bezorgen door de brievenbus
Automatische incasso*
De kosten van de pil zullen op factuur gezet worden waarbij we het bedrag bij voorkeur via een automatische incasso van uw rekening afschrijven. Afschrijving geschiedt tenminste 2 weken na ontvangst van de factuur. Voordat wij een incasso kunnen uitvoeren, hebben we uw toestemming nodig.
- Ik heb al toestemming gegeven voor een automatische incasso
- Hierbij geef ik toestemming om het bedrag automatisch af te schrijven van rekeningnummer:
Rekeningnummer*
Hierbij geef ik toestemming om de kosten van de pil automatisch af te schrijven van rekeningnummer:
Herhaalservice
Het is mogelijk om de pil via de herhaalservice elke 6 maanden automatisch voor u klaar te leggen of te laten bezorgen.
- Ja, ik heb interesse in de herhaalservice. De apotheek neemt contact met u op.
CAPTCHA